成人调理问诊单 及 复诊问诊单

孙海亮晶晶

成人问诊单
1、请详细填写下列条目
性别： 男   女
生辰（请注明是阴历，还是阳历）：
生肖属相：
籍贯： ;
婚否： ;
身高： ;
体重： ;
腰围：
肤色： （请描述皮肤是什么颜色）
目前气候
所在地方;
主要症状： ;
;
发病经过： ;
;
西医病名： ;
是否长期用过激素： ;
是否大量用过消炎药： ;
是否做过内脏手术： ;
;
2、请仔细选择下列部位身体状态(去掉下列没有的情况) ;
脉（左）：   ;
脉（右）： ;
面： 红   黄   白   黑   青;
   ;
眼：  白睛色青  视力减退  色黄   有血丝   有瘀斑 有隆起  有黑点 眼下色青眼皮肿 ;
   ;
舌： 肥大   瘦   尖红   滑湿   有齿痕   干   苔腻 黄苔   白苔   中有裂纹   舌下筋脉曲张 ;
   ;
耳： 鸣   聋   痒   痛   流水   左   右 ;
  ;
目： 干涩   昏花   眩晕   流泪   痛   痒   左   右 ;
  ;
口： 苦   干   酸   淡无味 异味   溃疡   流涎;
   ;
鼻： 不通   流涕   喷嚏凉   热   左孔   右孔 ;
  ;
咽： 干   痛   痒   吞咽困难 ;
;
胸： 满   闷   胀   痛   骨痛   热   凉

乳： 胀   痛   增生   肿块   左   右

胁： 胀   痛   热   凉   左   右

腹： 胀   满   痛   肿   硬

外阴： 肿   胀   痛   热   凉   如烧   坠胀   挛缩

心和心跳次数 烦   悸   慌   紧   痛   凉   热   跳快

心下： 满   闷   堵   胀   烧

胃： 胀   痛   满   酸   凉   热

头： 痛   晕   麻   木   昏   沉重

项： 僵   痛   酸重   不能转动

肩： 痛   凝   沉重   萎缩   凉   热   左   右

臂： 痛   麻   木   胀   酸   颤   凉   热

手： 凉   热   干   出汗   麻   颤   指痛   甲痛 萎缩

背： 痛   酸   重   胀   凉   热   

腰： 酸   重   痛   胀   凉   热  

腿：内侧   外侧 痛   酸   重   麻   木   肿   胀   僵 软   凉   热   左   右

膝： 痛   肿   凉   热   软   骨痛   无力

足： 痛   胀   麻   木   软   凉   热
足跟： 痛   凉   热   麻   胀  

足趾： 麻   痛   胀   凉   热   
3、请选择与下列项目对应的身体状况（以下各项目为必选，每一项目都必须详细选择）
饮： 多   少   喜凉   喜热   喜温   喜酸   喜辣   喜苦 喜咸   喜甜

食： 多   少   喜米   喜面   喜粥   喜油腻   厌油腻

睡眠： 多   少   失眠   多睡   多梦   易醒

大便： 干   湿   粘   便秘   失禁   色黑   色黄   色白 溏泻   一日一次   一日数次   数日一次

小便： 多   少   不畅   不禁   色黄   色白   次数多 次数少

房事： 有   无   多   少   阳亢   阳痿   早泄   手淫 曾堕胎

女士必填： 女性患者请详细选择月经、白带状况（必选）   
月经： 有   无   先期   后期   多   少   暗   红   淡

浓稠   清稀   有血块   痛经   漏泻   

白带： 有   无   多   少   白   黄   腥   臭
  
4、请回答身体经常有如下哪些症状
乏力倦怠   头重脚轻   少气懒言   嗜卧   厌卧   半身不遂   时冷时热   长期低烧
;
淋巴节肿大   胸骨刺痛   站立觉累   静脉曲张   骨发空   骨发热   梦遗   早泄   阳痿

不孕   发热   出汗   怕冷   怕风   怕热   哮   喘   咳   气短   有痰   打嗝   呕逆
;
恶心   腹泻   便血   尿血   吐血   鼻血   牙龈出血   烦躁   肢体震颤   肢体僵硬


;
5、七情何者为重

喜悦   愤怒   忧郁   思虑   悲伤   恐惧   惊悸




复诊时问诊单：
所服药方和次数、量：

服药前后变化的简要说明及仍存的问题：

1、性情的变化、精神状态和眼神：
2、唇色、脸色红或烫，如红要描述部位（脸颊或两颧或整个脸）：
3、饮水，是否主动讨水和渴求的表现，量多或少，喜温或凉，口苦口臭吗：
4、汗出部位，热或冷汗，多或少，时间，汗出后热是否会退：
5、二便（大便次数、时间、色、量、质，是否顺畅、是否粘厕所等）：
6、睡是否安稳：
7、手足温凉热：
8、饮食情况：
9、当地天气气温：
10、其他异常，如是否怕冷怕风，是否浑身酸痛头痛，痘疹或肩颈部不适等：
11、女性月经问题说明：
12、服药后自觉的最主要不适：
13、如服药要描述对药味的接受程度和药效如何：