求助大医养生问诊单

小小草

 
<p align="left"><b>大医养生问诊单</b><b> -</b><b>（成人）</b>&nbsp;&nbsp; Post By：2010-3-11 12:20:56 </p>
<p align="left">&nbsp;1、请详细填写下列条目 &shy;</p>
<p align="left">&shy;性别： &nbsp;&nbsp; 女 &shy;</p>
<p align="left">年龄： &shy;35</p>
<p align="left">籍贯： &shy;金华</p>
<p align="left">婚否： 已&shy;</p>
<p align="left">身高：166 &shy;</p>
<p align="left">体重： &shy;55</p>
<p align="left">腰围： &shy;2.2</p>
<p align="left">肤色： （请描述皮肤是什么颜色） 脸色偏黄, 无光泽.&shy;</p>
<p align="left">目前气候：&shy;潮湿</p>
<p align="left">所在地方：&shy;台州</p>
<p align="left">主要症状：月经不调, 月经提前10天。 &shy;</p>
<p align="left">&shy;</p>
<p align="left">发病经过： &shy;08年6月份后，月经一直没来，后经三个月的激素，来了，09年2月份人工流产，后月经提前10多天，三四个月后又推迟10多天，现前三个月提前8天，这个月提前10天。</p>
<p align="left">&shy;</p>
<p align="left">西医病名： &shy;</p>
<p align="left">是否长期用过激素： &shy;用过三个月。</p>
<p align="left">是否大量用过消炎药： 无&shy;</p>
<p align="left">是否做过内脏手术： &shy;</p>
<p align="left">&shy;</p>
<p align="left">2、请仔细选择下列部位身体状态(去掉下列没有的情况) &shy;</p>
<p align="left">脉（左）：&nbsp;&nbsp; &shy;</p>
<p align="left">脉（右）： &shy;</p>
<p align="left">面：&nbsp;&nbsp; 黄&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &shy;</p>
<p align="left">眼：&nbsp;&nbsp; 眼下色青眼皮肿 &shy;</p>
<p align="left">&nbsp;&nbsp; &shy;</p>
<p align="left">舌：&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 滑湿&nbsp;&nbsp;&nbsp; 白苔&nbsp;&nbsp;&shy;</p>
<p align="left">&nbsp;&nbsp; &shy;</p>
<p align="left">耳：&nbsp;&nbsp; 左耳有时会痛&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &shy;</p>
<p align="left">目： 干涩&nbsp;&nbsp; </p>
<p align="left">&nbsp;口：&nbsp;&nbsp; 时常溃疡&nbsp;&nbsp;&nbsp; &shy;</p>
<p align="left">鼻： &shy;</p>
<p align="left">&nbsp;咽：&nbsp;&nbsp; &shy;</p>
<p align="left">胸：&nbsp;&nbsp; &shy;</p>
<p align="left">乳： 月经前痛&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 左&nbsp;&nbsp;&nbsp; &shy;</p>
<p align="left">&nbsp;&nbsp;胁：月经前&nbsp;&nbsp; 痛&nbsp;&nbsp;左&nbsp;&nbsp; </p>
<p align="left">心和心跳次数 烦&nbsp;&nbsp; 悸&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &shy;</p>
<p align="left">&nbsp;&nbsp;手：&nbsp; 月经前手心发热&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &shy;</p>
<p align="left">腰： 有时会酸&nbsp;&nbsp;</p>
<p align="left">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &shy;&nbsp;&nbsp; &shy;&nbsp;&nbsp; &shy;&shy;</p>
<p align="left">&shy;3、请选择与下列项目对应的身体状况（以下各项目为必选，每一项目都必须详细选择） &shy;</p>
<p align="left">&shy;饮：&nbsp; 少&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 喜热&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 喜辣&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 喜甜&shy;</p>
<p align="left">&nbsp;&nbsp;食： 多&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 喜面&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </p>
<p align="left">睡眠： 失眠&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 多梦&nbsp;&nbsp; 易醒 &shy;</p>
<p align="left">&nbsp;&nbsp;大便：&nbsp;&nbsp; 湿&nbsp;&nbsp; 粘&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 色黑&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; 一日一次&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &shy;</p>
<p align="left">小便：&nbsp; &nbsp;&nbsp;色黄&nbsp;&nbsp;&shy;</p>
<p align="left">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &shy;房事： 有&nbsp;&nbsp;曾堕胎 &shy;</p>
<p align="left">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &shy;女士必填： 女性患者请详细选择月经、白带状况（必选）&nbsp;&nbsp; &shy;</p>
<p align="left">月经： &nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; 先期&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; 淡 &shy;清稀&nbsp;&nbsp; 有血块&nbsp;&nbsp;</p>
<p align="left">&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &shy;白带： 有&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; 黄&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; &shy;</p>
<p align="left">&nbsp;&nbsp; &shy;</p>
<p align="left">4、请回答身体经常有如下哪些症状 &shy;</p>
<p align="left">&shy;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 怕冷&nbsp;&nbsp;恶心&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 烦躁&nbsp;&nbsp;右手食指握书时会颤动&shy;</p>
<p align="left">&shy;</p>
<p align="left">5、七情何者为重 &shy;</p>
<p align="left">&shy;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; 忧郁&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 惊悸 &shy;</p><br/>