四逆汤类方的临床应用

孙海亮晶晶 · 发表于 2009-9-30 22:37:16

<h1 align="center">四逆汤类方的临床应用</h1>
四逆汤类方指以下两类：１．生附子、干姜同用，如四逆、通脉四逆、四逆加人参、白通加猪胆汁汤－回阳救逆。２．炮附子为主，如附子汤、真武汤－温里祛寒。
一．回阳救逆类方：
（一）四逆汤：生附子、干姜、甘草。《伤寒论》凡与干姜同用均是生附子，起回阳救逆作用。仅乌梅丸例外，为干姜炮附子同用以温脾散寒，温里祛寒。
　　四逆汤适应症：１．畏寒蜷卧、冷汗自出（阳不摄阴），手足厥冷，四肢痛。－肾阳虚衰，肌肤四末失温，阳不摄阴。２．下利清谷，自利而渴，吐利不止，内拘急（腹痛）。下利及清谷为两个并列的动宾词组。清当便排拉讲。清谷，拉不消化的食物。……肾阳虚衰，火（命门火）不暖土，腐熟无权。自利不渴者属太阴－寒湿下注，升降紊乱，无伤津，与热痢相区别；自利而渴者属少阴－肾阳虚衰，气化失司，津液不化，见喜热饮而不多饮。（提示：结石并非均用利湿通淋，阳气虚衰，津液不化亦可结成结石，并郁而化热。其根本问题是寒湿，王永炎肾结石，通阳法－附子１０ｇ肉桂２０ｇ。用药可能会心烦气燥等的副作用）以下利为主，不是以呕吐，肾阳虚衰阴寒内凝－腰痛。小便利－清长－阳虚不能摄阴，重则尿比重下降；小便不利－少－阳虚气化失司。精神症状１．但欲寐－精神萎靡不振，似睡非睡，睡不实，似醒非醒，醒不清。２．燥烦－肢体燥扰不宁。燥烦的病机ａ．阴精阳气虚衰，心神精神失养。ｂ．真阳衰微，弱阳勉强和盛阴相争，争而不胜－肢体躁动不宁的表现，而不自知，甚则撮空理线，循衣摸床，均属阴盛则燥。如肝性肺性脑病，休克前期躁动属阴盛则燥。阳盛则烦，如大青龙汤阳热扰心，大承气汤实热扰心，栀子豉汤无形郁热。脉象：脉沉（轻者）－脉微细，微者，薄也，浮中沉取衡量－阳气不足脉气无力；细者小也，阴血不足，脉气无力。少阴病：阴阳虚衰，又以肾阳虚衰为主者，具有全身性正气衰微的表现。再重－脉微欲绝。前述一系列阳衰阴盛症。伴发热－虚阳外浮，不论发热与否均用四逆汤回阳救逆。
（二）通脉四逆汤：前症－畏寒蜷卧＋身热反不恶寒－阴盛格阳。病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（011）－阳虚阴盛。有畏寒发热－四逆汤，无畏寒＋身热反不近衣者－本方。例：再障（易出血）病人，宋孝志，饮冷水实验，身厚衣，畏寒蜷卧，身大热反不欲近衣。用炮附子２０ｇ干姜１５ｇ红参１０ｇ炙甘草６ｇ即四逆加人参汤。每天降低半度退热。
（三）兼其人面色赤－白通汤症，为阴寒盛于内，戴阳于上，与阳明经缘缘面赤不同，颧部浮红如妆。－葱白为主药，附子干姜－破阴回阳，交通上下。（３１４）（３１５）
（四）可能见格拒。下利不止，厥逆无脉，干呕烦者－寒症用热药，药量不足而格拒。加人尿（童便），猪胆汁。人尿止血止吐，抗休克，可用于肺部出血（胸部外伤后）产妇大出血。二药合用有２用１．引阳入阴，防格拒，反佐。２．滋阴生津，纠正水电平衡“人尿是天然的生理盐水”（刘老语）。
（五）　四逆加人参汤：（３８５）恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。恶寒，伴脉浮表证，伴脉微－肾阳虚衰，表阳不足，温煦失司。畏寒后世才有，即指此现象。下利－肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，。亡血－泛指阴液，下利耗伤阴液，阴液枯竭，利无可利。本方益气生津，以生津液为主。（前述，汉代人参与今人参不同）（临床参附注射液，中人参益气为主，具有抗休克作用）急性心梗（某些）心源性休克倾向，参脉生脉，有些升压药，用上撤不下来，血压维持偏低，四末厥冷，久可能致DIC，配合口服、静点协同西药升压保持稳定，助撤药。
干姜附子汤：　下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（061）表证兼里实应先解表后攻下，汗下失序，伤及肾阳，肾阳虚衰而烦躁，应是燥烦（四肢躁动不宁，而不自知，重则撮空理线，循衣摸床，为真阳衰微，弱阳勉强和盛阴相争，争而不胜，见此症）古人称“阴盛则躁”。与之相对为“阳盛则烦”，如太阳病，寒邪闭表，邪郁化热，阳热扰心的大青龙汤症；热扰胸膈的栀子豉汤症；白虎汤的大烦渴不解；大承气汤症等皆可见。均为阳热扰心，心烦而肢体躁动（因烦而躁）。不呕除外少阳胆热气郁证（心烦喜呕）。不渴，除外阳明里实里热证。无表证除外大青龙汤的烦躁（张孝骞对一反复发热不止应用各类抗生素都无效的病人指出，经各种病历分析，未见导致发热的原因，认为是药源性，停所有抗生素后Ｔ下降。）昼日－自然界阳气盛，助体内弱阳，可与阴邪相争；夜－阳气衰微，难与之相争。脉沉微－真阳衰微，一锤定音。身无大热－鉴别诊断，身大热反欲得衣者，热在皮肤寒在骨髓也，为真寒假热。未发展到阴盛格阳的程度。干姜附子汤治疗：联系以下几条：太阳中风，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（038）伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（039）？桂枝二越婢汤　２８，２３指出鉴别烦躁燥烦。有无甘草有何不同，联想前述的四逆汤和干姜附子汤二方对离体蛙心的作用比较，甘缓－药物作用温和，药效时间延长。顿服，救急，不可久服。应用四逆汤善后。提示救急药皆不可久用。《伤寒论》中的甘缓：
<table cellspacing="0" cellpadding="0" border="0">
<tbody>
<tr>
<td valign="top" width="204">
调胃承气汤</td>
<td valign="top" width="204">
大承气汤</td>
<td valign="top" width="169">
小承气汤</td></tr>
<tr>
<td valign="top" width="204">
泻热为主</td>
<td valign="top" width="204">
即泻热又通便</td>
<td valign="top" width="169">
通便为主</td></tr>
<tr>
<td valign="top" width="204">
＋甘草</td>
<td valign="top" width="204"> </td>
<td valign="top" width="169"> </td></tr></tbody></table>
只有硝黄则直下肠道。＋甘草，作用温和时间延长，将体内毒热毒素排出体外。如大陷胸丸，水热互结胸膈，如柔痉状，迅速下肠胃则难去胸胁高位的水邪，故用白蜜两格甘缓使药物作用温和时间延长。十枣汤：水饮胸膈，三药直下胃肠，作用猛烈，很难除胸膈悬饮，十枣为名，驾驭诸药，缓排胸膈之水。上述四逆汤调胃承气汤用草的甘缓的思想应会临床应用。
二．温里祛寒
（一）真武汤，见前治水诸方。
（二）附子汤，上方（芍姜苓术附），本方（芍参苓术附）。参＋附　提高了补元气，温阳利水作用。１．功效：温阳益气，祛寒湿，治身痛。少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当炙之，附子汤主之。(304) 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。(305)归纳附子汤适应症，见两痛两寒。两痛－身体痛，骨节痛；两寒－手足寒，背恶寒。两痛为肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节；两寒为肾阳虚衰，四末失温，背阳补充（背为阳）。脉沉，鉴别太阳表证，寒邪闭表者。脉沉，沉为在里，阳虚鼓动无力，除外了伤寒表实，寒邪闭表。阳明胃热弥漫，津气两伤的白虎加人参汤证也见背恶寒，时时恶风。鉴别之，言口中和（口不苦，不燥，不渴）。主症，主脉，所有鉴别诊断，(304) (305)二条均讲到了。手足背是人体阳气最敏感处。治疗，扶阳气，祛寒湿。可灸，如太溪，气海，关元，命门。２．附子汤适应症：ａ．寒湿痹（身体骨节沉重疼痛甚，浮肿，小便不利，怕风，体倦乏力）四肢痛为主＋桂枝走四肢，腰腿痛为主＋川断，牛膝，寄生。ｂ．治嗜睡，整日昏沉，吃饭掉筷子，走路跌倒。脉沉迟，甚不语不食，闭目倦卧。温阳祛寒湿，醒神窍，＋炙芪，仙茅，仙灵脾振奋阳气。
（三）理中汤（？将本方归入四逆汤类方，因：从药物组成接近；自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。（277）归于四逆汤；自称张仲景的４６代孙张少祖保存的１２版《桂林古本伤寒论》２７７条云：宜服理中四逆辈。）组成：人参干姜白术甘草各三两，一次各一两。各１５ｇ一次。丸剂，各等分，研成细粉，炼蜜为丸。今早晚各一丸，量太小。霍乱病篇云：日三四夜二服，腹中未热，增至三四丸，所以可能一天８～１０丸。然不及汤，所以临床用理中丸，附子理中丸剂量要足够大。五处理中丸适应症：伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（159）（印会河，５０年代，撰文据此说仲景辨证不精，以药试人。当时卫生部部长郭子化撤其中共预备党员，印老至死对此耿耿于怀。）郝认为此误，此处为仲景用此种行文手法列举治利四法：ａ．泻心汤－燮理升降法，在上：或呕或心烦…在下：或肠鸣下利。ｂ．理中汤－温中补虚法，治脾阳不足，寒湿下利。ｃ．赤石脂禹余粮汤－涩肠固脱法。ｄ．五苓散－利小便实大便法。（此处未举方名，在霍乱病篇举方名了）。印老《新编内科学》－倾向辨病论治，见病名即用药。太阴病提纲证：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。（273）脾阳脾气虚，运化失司，寒湿内盛升降紊乱。－基本病机，脾虚寒。主症两组：ａ．腹满，时腹自痛－寒湿之气凝滞气机，无有形湿邪痰阻，故时轻时重，喜温喜按，温按后缓解。腹满时减，减不足言。联系《金匮》腹满时减，复如故，此为寒，当以温药。腹满联系《伤寒论》下面三方　虚中夹实的发汗后腹满的厚姜半甘参汤，寒湿阻滞气机不畅，时轻时重，上午轻，下午和傍晚重，不喜按；理中汤－虚；大承气汤－实。ｂ．吐食不下，自利益甚－寒湿内盛升降紊乱。对自利益甚的理解：＃下利本身越拉越重－太阴脾阳虚→重则脾肾→肾阳虚（附子理中丸）→更重少阴下利，四逆汤。＃呕吐利－后者重些。吴茱萸汤下利吐利以呕吐为主，应责之以胃寒，利重，责之脾虚。＃吐，食不下，均伴随下利→越伤脾阳，他症更重。（举烛－衍文）自利不渴者属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。（277）此条为何不说××汤主之？因为里虚寒证有轻重之别：轻用理中汤，重四逆汤，甚至通脉四逆汤。自利：脾阳脾气虚，升降失司。不渴说明不存在三阳经伤津液问题。但少阴病下利清谷，完谷不化，肾阳虚衰，气化失司可见渴。霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）霍乱：霍－突然，乱－逆乱。指突然发生的气机升降紊乱。以吐泻为主要特征，下利呕吐寒多不用水即自利不渴的另一说法。起病之初，见吐利－寒湿盛就是太阴病－也可叫霍乱。大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。（396）差念chài,老中医不正式念cuō《方言》差间知，愈也，当病愈解。间非不间歇，三者均指病愈。以知为度。胸上有寒－即胸上有寒饮，脾肺两太阴虚寒，饮邪不化。本方温化寒饮。吴茱萸汤《伤》见三条：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。（243）－阳明胃家虚寒，受纳无权。少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。(309) －胃寒气逆剧烈呕吐，造成气机升降紊乱。干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）－胃寒气逆，清稀涎沫唾液分泌过多。头痛－厥阴肝寒上扰清窍。区别吴茱萸汤之吐涎沫和理中汤之喜唾久不了了。从症状上难区别。胃寒－吴茱萸汤，肝胃虚寒，寒饮不化；脾寒－理中丸，两太阴虚寒，寒饮不化。（提示：唾液古美其名为金津玉液，上池之水或神池之水。传统健身法，吞津口腔操，轻叩齿36次，舌搅36次－刺激唾液腺，分三小口，带声引入丹田。具养阴，灌溉四肢荣润面容，轻身不老，促进消化液分泌，胃肠气机调畅，吸收好。紧张者口干，唾液分泌多少是判断是否津伤的标准之一。）服汤如食顷，啜热粥一升（200ml）勿发揭衣被。（药食并用，《伤寒》见三方以粥助药力：×桂枝汤热粥助药力外散；×理中汤丸粥助药力内温；×三物白散，寒邪痰水互结，寒实结胸，见吐利，热粥助药力辛热之性，助排邪，因为诸药毒性太大不可妄加量，利过不止，饮冷粥。胃肠粘膜血管收缩使药物吸收减少，用冷粥制约药物辛热之性。还有十枣汤，补助正气，非助药力）

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