2010.11.14四圣医话

大侠

大医精诚(573096004) 19:21:22
刘某，男，70岁，主因心下不适一周，自行口服奥美拉唑胶囊，西咪替丁片，无效，前来本诊所就医，自述：心下不适，涨满，以食后为重，不思饮食，轻微恶心一周余，查体按压心下无压痛，舌苔淡白，苔厚，脉弦细

美玉-沈阳(67282104) 19:22:49
左升和右降都有问题，是吗？

大医精诚(573096004) 19:22:54
右路不降为标，左路不升为本，

华香儿2008(10345493) 19:23:04
噎嗝
大医精诚(573096004) 19:23:20
主述部位为心下，

美玉-沈阳(67282104) 19:23:23
嘻嘻，我比老师打字快一点

华香儿2008(10345493) 19:23:26
小柴胡汤

华香儿2008(10345493) 19:23:33
老师可以吗

大医精诚(573096004) 19:23:50
心口 窝下

美玉-沈阳(67282104) 19:23:51
嗯，这个标和本，就从脉上看的是吗？因为脉是弦脉。

大医精诚(573096004) 19:24:00
先分析下
大医精诚(573096004) 19:24:40
心下涨满，---升降气机滞塞中焦

华香儿2008(10345493) 19:25:02
哦 心下

大医精诚(573096004) 19:25:29
以食后为重，不思饮食，
----脾阳不足，运化无力，
华香儿2008(10345493) 19:25:30
脾陷肝郁是肯定了

美玉-沈阳(67282104) 19:25:44
嗯，苔厚也是脾不运的证据之一。

大医精诚(573096004) 19:26:09
轻微恶心---胃浊不降，上逆胃反

美玉-沈阳(67282104) 19:26:29
估计吃了什么东西，或者生气，或者吃了什么补品？

大医精诚(573096004) 19:26:35
美玉-沈阳(67282104)  19:25:44
嗯，苔厚也是脾不运的证据之一。
----可以这么理解，湿浊不化

美玉-沈阳(67282104) 19:26:57
嗯
大医精诚(573096004) 19:27:10
查体按压心下无压痛---排除无实物阻滞，

美玉-沈阳(67282104) 19:27:33
哦，那是气的原因了
大医精诚(573096004) 19:27:51
舌苔淡白，苔厚
-----脾阳虚，湿浊不化，

美玉-沈阳(67282104) 19:28:16
需要逐条研究啊
华香儿2008(10345493) 19:28:24
是啊   
骞骞妈妈(1114166468) 19:28:30
清楚多了
华香儿2008(10345493) 19:28:41
看来心脏的问题总是周围左升右降的原因
大医精诚(573096004) 19:28:54
脉弦细
----弦者，肝脉也，代表气机不畅

骞骞妈妈(1114166468) 19:29:11
脉细，还是精血不足吧

大医精诚(573096004) 19:29:53
70岁老人，有此脉为精血不足，为常
大医精诚(573096004) 19:29:57
少阳枢机不利，开小柴胡汤加减
         柴胡12克 黄芩15克 半夏9克 党参15克  甘草5克   厚朴10克 枳实10克 生姜10克  3付，日服一副，分两次口服
          3天后复诊，腹胀明显减轻，效不更方，复开3付而愈。
华香儿2008(10345493) 19:30:01
嗯
华香儿2008(10345493) 19:30:15
还真是小柴胡汤啊
美玉-沈阳(67282104) 19:30:29
厚朴和枳实的作用是什么呢？
华香儿2008(10345493) 19:30:51
去湿浊？
美玉-沈阳(67282104) 19:31:06
应该是管右路的吧
华香儿2008(10345493) 19:31:19
应该是
美玉-沈阳(67282104) 19:31:37
老师这方以右降和补中路为主，没有左升的。
华香儿2008(10345493) 19:31:41
老师 柴胡和桂枝的区别在哪

大医精诚(573096004) 19:31:41
厚朴10克 枳实10---消涨除满，降胃气通气

华香儿2008(10345493) 19:31:50
柴胡啊
美玉-沈阳(67282104) 19:31:59
柴胡更里些，桂枝在表，我的理解。
美玉-沈阳(67282104) 19:32:09
嗯，谢谢老师讲解。
华香儿2008(10345493) 19:32:17
柴胡针对甲木吧
华香儿2008(10345493) 19:32:29
桂枝针对乙木 对吗 老师
美玉-沈阳(67282104) 19:32:39
应该不对
美玉-沈阳(67282104) 19:32:50
都是乙木
美玉-沈阳(67282104)  19:33:10
我漏看了柴胡 是调肝的

大医精诚(573096004)  19:33:31
柴胡 少阳用药，
桂枝 为厥阴用药。

华香儿2008(10345493)  19:33:39
可不可以理解为桂枝解乙木之郁 柴胡为解甲木之邪？
美玉-沈阳(67282104)  19:33:56
啊？
美玉-沈阳(67282104)  19:34:06
哦，对对，我怎么糊涂了
大医精诚(573096004)  19:34:20
此方不是唯一
大医精诚(573096004)  19:34:27
只是一个人的医案，

美玉-沈阳(67282104)  19:34:32
柴胡，少阳症主之，唉
大医精诚(573096004)  19:35:16
半夏泻心汤 也可以，

华香儿2008(10345493)  19:35:18
那这样看来 柴胡是降逆的作用饿
美丽村姑(112008105)  19:35:40
治标为治本？
美玉-沈阳(67282104)  19:35:48
嗯，那看来还是用补中和降右路，来带动左路的升了？

大医精诚(573096004)  19:35:58
用四圣的理解去开方

华香儿2008(10345493)  19:36:07
哦
大医精诚(573096004)  19:36:17
谁开一个方
华香儿2008(10345493)  19:38:03
党参 甘草 茯苓 生姜 半夏 桂枝 白芍 陈皮 厚朴 枳实
华香儿2008(10345493)  19:38:21
借用老师的厚朴枳实 俺也就这能耐了
华香儿2008(10345493)  19:38:32
其他童鞋也开吧

大医精诚(573096004)  19:38:57
华香儿2008(10345493)  19:38:03
党参 甘草 茯苓 生姜 半夏 桂枝 白芍 陈皮 厚朴 枳实
药量写一下

华香儿2008(10345493)  19:39:16
最怕药量了
美丽村姑(112008105)  19:39:37
左不升，就是水寒土湿的原因了
华香儿2008(10345493)  19:39:41
大致的思路是重用半夏
美玉-沈阳(67282104)  19:40:28
嗯，我也像村姑那么想的
北京 燥土温水(743022398)  19:40:37
我也来凑凑热闹，呵呵。 桂枝 白芍 甘草 干姜 茯苓 半夏 砂仁
华香儿2008(10345493)  19:40:53
药量 呵呵
华香儿2008(10345493)  19:41:08
村姑开个
美丽村姑(112008105)  19:41:20
我不行
华香儿2008(10345493)  19:41:43
水寒 开个暖水的方子
大医精诚(573096004)  19:42:02
温脾阳扶中土，以治其本，重半夏降逆，化湿浊，以消涨除满治其标

北京 燥土温水(743022398)  19:42:04
桂枝20 白芍20 炙甘草15 茯苓20 干姜20 半夏15 砂仁10

美丽村姑(112008105)  19:42:30
老师，是不是甘草干姜汤+百合半夏汤啊
大医精诚(573096004)  19:42:34
桂枝 白芍，应用说明

华香儿2008(10345493)  19:43:15
桂枝白芍升木气 解木郁
美玉-沈阳(67282104)  19:43:36
白芍应该是清甲木相火的吧
华香儿2008(10345493)  19:43:46
就是不知道这样搭配好不好 有没有什么冲突
华香儿2008(10345493)  19:43:51
对 差不多吧 呵呵
媛媛爸(583311965)  19:43:57
桂枝10白芍15半夏10茯苓10陈皮15苍术10炙甘草6
北京 燥土温水(743022398)  19:44:06
桂枝主要考虑左升
华香儿2008(10345493)  19:44:11
白芍是降的
美玉-沈阳(67282104)  19:44:27
大家都好厉害
北京 燥土温水(743022398)  19:44:33
白芍是降甲木
华香儿2008(10345493)  19:44:35
厉害
华香儿2008(10345493)  19:45:02
那看来白芍和柴胡差不多用处咯

大医精诚(573096004)  19:45:11
温脾阳，化湿浊，以复中焦，升降自复

美玉-沈阳(67282104)  19:45:19
应该还不一样吧
华香儿2008(10345493)  19:45:28
哪里不一样呢
美玉-沈阳(67282104)  19:45:29
嗯
大医精诚(573096004)  19:45:39
桂枝 白芍 这里应用不大

美丽村姑(112008105)  19:46:01
老师，甘草干姜汤+百合半夏
美丽村姑(112008105)  19:46:05
对不对？
华香儿2008(10345493)  19:46:06
为啥呢 老师

大医精诚(573096004)  19:46:31
气机不畅的根源：

骞骞妈妈(1114166468)  19:46:38
我和村姑想法一样
大医精诚(573096004)  19:46:39
我强调了好几次了

美丽村姑(112008105)  19:46:43
中焦
华香儿2008(10345493)  19:46:43
脾阳不升
华香儿2008(10345493)  19:46:48
嗯
骞骞妈妈(1114166468)  19:47:02
黄芽汤打底

华香儿2008(10345493)  19:47:10
胃阴不降
大医精诚(573096004)  19:47:15
中焦复，升降调

华香儿2008(10345493)  19:47:28
是
美丽村姑(112008105)  19:47:53
炙甘草炮姜百合半夏党参黑附子熟地山萸肉五味子茯苓

华香儿2008(10345493)  19:48:27
有点厚吧

北京 燥土温水(743022398)  19:48:59
老师说的是，还是应该重中焦。 请问老师，一般这种调中焦的要，一次开几副为宜？

大医精诚(573096004)  19:49:10
炙甘草炮姜百合半夏党参黑附子熟地山萸肉五味子茯苓
----有些没抓住重点，相火不降，没有反应，
华香儿2008(10345493)  19:49:14
轻灵一点吧
北京 燥土温水(743022398)  19:49:26
还有，药量上应遵循什么原则？
美丽村姑(112008105)  19:49:47
哦，
华香儿2008(10345493)  19:49:47
是啊药量很难把握
大医精诚(573096004)  19:49:58
复脾阳的药
大医精诚(573096004)  19:50:11
党参 茯苓 干姜 炙甘草

美丽村姑(112008105)  19:50:20
那是不是再加柴胡啊，黄芩啊
华香儿2008(10345493)  19:50:19
老师 这病不该管管木郁吗 不升则不降啊
美丽村姑(112008105)  19:50:33
降了就升了
华香儿2008(10345493)  19:50:53
升了就降了呢 呵呵
华香儿2008(10345493)  19:51:05
咳  
大医精诚(573096004)  19:51:06
中焦得建，升降调

美玉-沈阳(67282104)  19:51:07
主要是病人的标在右路，所以重点是中焦和右路
华香儿2008(10345493)  19:51:22
哦 明白了
美丽村姑(112008105)  19:51:45
黄芽汤+肾气丸+柴胡半夏
华香儿2008(10345493)  19:51:44
中焦为本 兼治降路为标
美玉-沈阳(67282104)  19:51:46
我们应该是考虑病人的本之后，还要照顾病人的感受啊
糊涂之道(18151328)  19:51:51
各位同学真是精进啊
美丽村姑(112008105)  19:51:45
黄芽汤+肾气丸+柴胡半夏
华香儿2008(10345493)  19:51:44
中焦为本 兼治降路为标
美玉-沈阳(67282104)  19:51:46
我们应该是考虑病人的本之后，还要照顾病人的感受啊
糊涂之道(18151328)  19:51:51
各位同学真是精进啊
华香儿2008(10345493)  19:52:08
老师的思路太好了 谢谢老师啊
北京 燥土温水(743022398)  19:52:07
还有，四圣里面很方是人参，是不是就是现在用的党参？
美玉-沈阳(67282104)  19:52:22
北京 燥土温水(743022398)  19:52:07
还有，四圣里面很方是人参，是不是就是现在用的党参？——是
大医精诚(573096004)  19:52:26
党参10 茯苓5 干姜5 炙甘草5半夏5 陈皮5 厚朴5 生姜2片

美玉-沈阳(67282104)  19:52:26
老师讲过
美丽村姑(112008105)  19:52:47
为啥不用柴胡》美丽村姑(112008105)  19:53:07
半夏陈皮厚朴？
北京 燥土温水(743022398)  19:53:13
谢谢，美玉。那现在的人参呢？

大医精诚(573096004)  19:53:29
与伤寒论的 厚朴生姜半夏甘草人参汤 同理

美丽村姑(112008105)  19:53:46
哦
美玉-沈阳(67282104)  19:53:44
我现在对自己的要求是有思路就行，开方还不行，老师不要打我
华香儿2008(10345493)  19:53:52
好像现在的人参比较燥
大医精诚(573096004)  19:53:56
思路最关键

美玉-沈阳(67282104)  19:53:56
现在的人参比较燥
华香儿2008(10345493)  19:54:12
好多都是人工喂养的 野山参很少了
美玉-沈阳(67282104)  19:54:17
但救急还是要用人参！
华香儿2008(10345493)  19:54:28
是啊
美玉-沈阳(67282104)  19:54:34
人工喂养的，天啦
美丽村姑(112008105)  19:54:41
老师，为什么干姜+生姜啊
华香儿2008(10345493)  19:54:40
嘿嘿
北京 燥土温水(743022398)  19:54:44
哦，明白了。
华香儿2008(10345493)  19:54:55
干姜暖中 生姜降逆

大医精诚(573096004)  19:55:05
干姜温脾阳，是黄芽汤思路


华香儿2008(10345493)  19:55:18
还是老师的方子轻灵
美丽村姑(112008105)  19:55:23
这个人还是消积最主要啊
大医精诚(573096004)  19:55:27
生姜，散湿浊，二陈汤的思路

美丽村姑(112008105)  19:55:35
哦
美丽村姑(112008105)  19:56:05
黄芽汤+二陈汤+厚朴生姜半夏甘草人参汤
美玉-沈阳(67282104)  19:56:05
嗯，我的理解是干姜固中，生姜走串发散。老师说的更贴切。
美丽村姑(112008105)  19:56:05
黄芽汤+二陈汤+厚朴生姜半夏甘草人参汤

大医精诚(573096004)  19:58:53
其实你们几位出的方子，都会有效，只是不够精确,主要是思路分析问题

美玉-沈阳(67282104)  19:59:33
下次老师先不说方，让大家先开，然后老师再说您的
美丽村姑(112008105)  19:59:39
我们跟老师不是一个档次的
华香儿2008(10345493)  19:59:58
那是 好方子一看就舒服
大医精诚(573096004)  20:00:00
主要是思路分析问题
华香儿2008(10345493)  20:00:07
嗯 受教啦
北京 燥土温水(743022398)  20:00:35
多谢老师指点。
大医精诚(573096004)  20:00:43
你们已经很厉害了
美玉-沈阳(67282104)  20:00:53
不过像这样的参与机会不多呀，今天是孩子中午没睡觉所以早睡了，平时会正带孩子刷牙呢
美丽村姑(112008105)  20:01:01
哈，老师鼓励得好啊

美玉

换个角度来整理，思路更清楚，嘿嘿

医案：
刘某，男，70岁，主因心下不适一周，自行口服奥美拉唑胶囊，西咪替丁片，无效，前来本诊所就医，自述：心下不适，涨满，以食后为重，不思饮食，轻微恶心一周余，查体按压心下无压痛，舌苔淡白，苔厚，脉弦细
分析：
总体：右路不降为标，左路不升为本。
1.主述部位为心下（心口窝下 ），心下涨满——升降气机滞塞中焦
2.以食后为重，不思饮食——脾阳不足，运化无力，
3.轻微恶心——胃浊不降，上逆胃反
4.查体按压心下无压痛——排除无实物阻滞，
5.舌苔淡白，苔厚——脾阳虚，湿浊不化，
6.脉弦细——弦者，肝脉也，代表气机不畅
7.脉细——精血不足，70岁老人，有此脉为精血不足，为常
结论：少阳枢机不利，开小柴胡汤加减
        柴胡12克 黄芩15克 半夏9克 党参15克  甘草5克   厚朴10克 枳实10克 生姜10克  
3付，日服一副，分两次口服。
3天后复诊，腹胀明显减轻，效不更方，复开3付而愈。
[方解]
温脾阳扶中土，以治其本，重半夏降逆，化湿浊，以消涨除满治其标。温脾阳，化湿浊，以复中焦，升降自复。

答疑：
问：厚朴和枳实的作用是什么呢？
答：厚朴10克 枳实10——消涨除满，降胃气通气  
问：柴胡和桂枝的区别在哪
答：柴胡 少阳用药；桂枝 为厥阴用药。
问：四圣里面很方是人参，是不是就是现在用的党参？
代答：是，现在的人参多燥热，古代的人参与现代的党参性质相似。但救急时还需要人参。

老师提示
此方不是唯一，半夏泻心汤 也可以。用四圣的理解去开方。

<各位同学开方>
华香儿：党参 甘草 茯苓 生姜 半夏 桂枝 白芍 陈皮 厚朴 枳实，大致的思路是重用半夏。
美丽村姑：左不升，就是水寒土湿的原因了，
方1：甘草干姜汤+百合半夏汤。
方2：炙甘草炮姜百合半夏党参黑附子熟地山萸肉五味子茯苓（老师点评——有些没抓住重点，相火不降，没有反应，）
方3：黄芽汤+肾气丸+柴胡半夏。
燥土温水：桂枝20 白芍20 炙甘草15 茯苓20 干姜20 半夏15 砂仁10 ，桂枝主要考虑左升，白芍是降甲木。
媛媛爸：桂枝10白芍15半夏10茯苓10陈皮15苍术10炙甘草6
骞骞妈妈：黄芽汤打底

[老师点评] ：桂枝 白芍 这里应用不大，我强调了好几次了，气机不畅的根源是中焦，中焦复，升降调。其实你们几位出的方子，都会有效，只是不够精确，主要是思路分析问题。

老师强调复脾阳的药——党参 茯苓 干姜 炙甘草
方2：党参10 茯苓5 干姜5 炙甘草5半夏5 陈皮5 厚朴5 生姜2片
[方解]
与伤寒论的 厚朴生姜半夏甘草人参汤 同理。思路最关键！
问：为什么干姜+生姜
答：干姜温脾阳，是黄芽汤思路；
生姜，散湿浊，二陈汤的思路。

美丽村姑补充：黄芽汤+二陈汤+厚朴生姜半夏甘草人参汤

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PS，上文中的“答”为老师所解答，“代答”为老师讲解过同学代答。

美丽村姑

哇，美玉童鞋，不带你这样优秀的

大侠

博士的论文水平出来了，下次还是你来整理啊

孙海亮晶晶

美玉，博士中的博士，真博士也。

寻道

我是门外汉一个，看看也过瘾啊。
振兴中医有望，也为您们喝个彩！

一片丹心

太好了！

玉琢儿

药象这个知识还没有真正学习，有机会老师能讲讲中药四气五味五行属性，这样更加清楚如何下药，谢谢楼主和美玉的辛苦整理让我们完整地学习！