小青龙汤加附子治愈久咳一例

孙海亮晶晶

转：复兴中医网 马志坚 医案

崔某，男，67岁，初诊日期，2010年7月18日。     
主诉：咳嗽20余天。治疗经过：患者20天前感冒后引起咳嗽，曾输液14天（用药不详），咳嗽反而越来越重。
现症：咳嗽频作，入夜加重，痰多色白而清，口不渴，二便正常，全身乏力，思睡但因咳而不能入睡，不时汗出，特别怕风。舌淡有齿痕苔白滑，脉弦细。   
辨证：太阳少阴合病。
选方：小青龙汤加附子     
麻黄 ，桂枝，干姜，辽细辛，五味子，姜半夏，白芍，炙甘草各10 克，制附子15克，3剂。   
7月22日复诊，咳嗽大减，仍汗出，怕风，
上方加黄芪30克，党参15克，制附子加为20克，3剂。
近日随访，服药6剂完全康复。

分析：此证为外寒里饮证，西医不明此理，一见咳嗽即用大量抗生素，反使病情加重。咳嗽吐白痰，舌淡有齿痕苔水滑为里饮佐证，口不渴说明无里热，思睡，乏力为病在少阴，综合分析辨为太阳少阴合病，方证相应故收捷效。口不渴说明无里热，思睡，乏力为病在少阴，综合分析辨为太阳少阴合病，方证相应故收捷效。

孙海亮晶晶

不时汗出，特别怕风----为脾湿水饮不化，太阳表虚证，应小青龙汤去麻黄加杏仁，输液14天不愈，少阴阳虚，加附子以扶坎中之阳！
表虚里饮，的小青龙去麻黄加杏仁（小青龙加减法），更加附子汤

孙海亮晶晶

参见：
丘某，男，67岁，泮村人，2009年9月25日诊，素患慢支肺气肿，高血压。二周前感冒后出现咳嗽气喘，痰多稀白，平躺或活动时咳喘加剧，恶风，无发热，头痛，流清涕，小便清长，大便调，舌淡苔白腻多津，脉弦紧。BP160/100mmHg。前医静滴消炎药，症状不减反增。
辨为太阳伤寒兼水饮。治以辛温解表，温化水饮。
方用小青龙汤：
炙麻黄15    桂枝15   白芍15   干姜15    姜半夏15   
细辛8     五味子12    炙甘草10
                                          三剂
9月28日复诊：诸症减轻，BP140/90mmHg。效不更方，继投3剂。
10月3日三诊：诸症平，BP130/85mmHg，但仍觉恶风，为巩固疗效，
投桂枝加厚朴杏子汤合苓桂术甘汤：
桂枝15   白芍15   茯苓20   白术15   厚朴15   杏仁15  
生姜10   大枣10   炙甘草10   
                                                 五剂
10月11日四诊：愈。
问何药善后？
方取五味子10克煎汤送服陈夏六君子丸。

6yueday

这两种案例均是感冒后久咳不愈，今年秋冬季以来，特别是婴幼儿患病感冒后，都容易咳嗽，而且是久咳不见好，持续时间长达月余，吃药打针不见好更坏，住院者皆是。。。。
请教老师，此上方用药是否也可用于婴幼儿，量减半服用？

玉琢儿

学习了，谢谢~

孙海亮晶晶

小青龙汤乃千古名方，尤在泾《金匮翼》说:“此散寒蠲饮之神剂。”由于疗效卓著，得到广泛运用，前贤各家讨论颇多，所论加减方法，均为经验之谈，值得学习，但有的观点相互对立，令人莫衷一是。如沪上名医徐仲才、朱锡琪等认为用本方治咳喘时，当去桂枝，“使无过散耗正之虑，无发热不用。”而《伤寒论》本方后的加减中却有“若喘去麻黄，加杏仁”之语。不少医家认为五味子酸收敛邪，而恽铁樵则认为五味子监制细辛，不可不用，并举家北生先生医案，谈到某沪医为使细辛之力专而去五味子，结果“此药入口，才两刻钟许，病人汗脱而逝”。对于芍药，《经方实验录》说“轻用或省除之，奏效如一”，而上海市名中医邵长荣则认为芍药“防止麻黄的副作用”，在出现心悸、汗多等症时，加重芍药的剂量。特别是关于本方的加味，曹颖甫、祝味菊主张加附子，张锡纯主张加石膏，形同冰炭，作为后学者尤当详加思考领会。
    曹颖甫、祝味菊主张加附子

    曹颖甫，近代经方派代表，其《经方实验录》云：“予近日治丁姓妇十年痰饮，遇寒即剧，日晡所恶寒而喘，亦用此方。方用麻黄三钱，细辛二钱，干姜三钱，白术三钱，半夏三钱，桂枝四钱。服经二剂，咳喘略减，而无汗恶寒如故。再加麻黄二钱，合五钱，细辛加一钱，合三钱，外加杏仁四钱，炮附子四钱，效否待明日方知。然姜生治张君，两用轻剂而即效者，实由本年新病，不同宿疾之未易奏功也。”

    从上述医案可见，曹氏认为，本年新病，可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾，未易奏功，则需增加麻黄、细辛剂量，同时加用附子。这样加味，有麻黄附子细辛汤意。痰饮的成因是“寒水凝冱不出，因与脾脏之湿，合并而成饮。水气在胃之上口，胃不能受，则为干呕，为咳为喘”。故治咳喘以化痰饮为主要方法。“水合痰涎阻于上膈，则食入而噎。”而《伤寒论》小青龙汤方后有“若噎，去麻黄，加附子一枚，炮”的加减法，显然也为温肾散寒、利水化饮。附子对于“病在寒水之脏不能纳气”的咳喘，还有温肾纳气的作用。丁妇十年痰饮，病已及肾，当用附子。

    祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。他认为：“哮喘为阴阳俱虚，痰浊为祟，肺分泌痰涎愈虚，则阴愈虚，阳虚用温，阴虚不能用甘寒，始克有济。”祝氏对于阴阳俱虚之证，一向主张温阳为先，反对寒凉。

    张锡纯主张加石膏

    张锡纯，民国时期最负盛名的医家，其《医学衷中参西录》说：“平均小青龙汤之药性，当以热论，而外感痰喘之证又有热者，十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，或脉象有热者，则必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能有效。”

    痰饮当以温药和之，小青龙汤药性偏温，本是药症相合。但张氏认为“外感痰喘之证又有热者，十之八九”，所以运用时，必加石膏。

    张氏举病例说明：“曾有问治外感痰喘于愚者，语以当用小青龙汤及如何加减之法，切嘱其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病发，自治不愈，势极危殆，仓惶迎愚。既至知其自服小青龙汤两剂，每剂加生石膏三钱，服后其喘不止，转加烦躁，惴惴惟恐不愈。乃仍为开小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加生石膏一两。一剂喘止，烦躁亦愈十之八九。又用生龙骨、生牡蛎各一两，苏子、半夏、牛蒡子各三钱，生杭芍五钱（此方系后定之从龙汤），为其仍有烦躁之意又加生石膏一两。服后霍然全愈。此证系不敢重用生石膏，几至病危不起。彼但知用小青龙汤以治外感痰喘，而不重用生石膏以清热者，尚其以兹为鉴哉。”本医案从正反两方面说明小青龙汤加石膏的重要性。

    学习与思考

    小青龙汤加附子，本来是原书方后的加减法。曹氏根据“恶寒无汗，遇寒即剧”的症状而加，属辨证用药。另考虑到十年宿疾与本年新病的不同，前者病已由肺及肾，肾阳虚亏，影响肾气摄纳，故用附子温肾摄纳。徐仲才认为此类患者也常见于反复发作的顽固病例。古人云： “脾为生痰之源，肺为贮痰之器。” “五脏之病，穷必及肾。”用附子温肾以利水，也是痰饮治本之法，故属针对病机用药。

    与曹氏相反，张氏“用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏”，言下之意，也从来不加附子。他加石膏有四种情况：①症不热，脉不热或有热，加五六钱。②症热，脉热或不热，加一两左右。③病情需要用人参，脉虚无热，加一两左右。④烦躁，表里壮热，加一两半至二两。在②、④二种情况，石膏为脉症有热而加，属辨证用药。而①、③二种情况，脉症不热，但为平衡药性而加。又因为“外感痰喘之证又有热者，十之八九”，所以前者居十之八九。

    一般而言，用药寒热，当视脉症寒热而定。同样运用辨证论治，曹张二人用药截然不同。二人均为民国时期著名医家，时代相同。曹居沪上，张住河北。南方用药宜凉，北方用药宜温。因时因地，理当曹习用石膏，张习用附子才是。而实际情况正好相反，或许辨证论治的过程多少受到医者个人的主观影响。

    小青龙加石膏汤，亦仲景方。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。”《金匮发微》解释说：“太阳失表，汗液留积胸膈间，暴感则为肺胀，浸久即成痰饮。使其内脏无热，虽不免于咳，必兼见恶寒之象，惟其里热与水气相抟，乃有喘咳目如脱状或喘而并见烦躁。要之脉浮者当以汗解，浮而大，则里热甚于水气，故用越婢加半夏汤，重用石膏以清里而定喘。脉但浮，则水气甚于里热，故用蠲饮之小青龙汤加石膏，以定喘，重用麻桂姜辛，以开表温里，而石膏之剂独轻。”

    由此分析，曹氏所治，乃痰饮日久，内脏无热，兼见恶寒者，故加附子。张氏所治，乃暴感肺胀，里热与水气相抟者，故加石膏。张氏也说：“临证细心品验，知外感痰喘之挟热者，其肺必胀，当仿《金匮》用小青龙汤之加石膏，且必重加石膏方效。”然而，30年中，张氏竟未遇到痰饮日久，内脏无热，兼见恶寒者？或许张氏自有另外的考虑吧。虽然张氏认为：“外感痰喘之证又有热者，十之八九。”想必其中总有一部分其热不甚，之所以加石膏，主要还是为了平衡药性。但笔者认为，治痰饮当以温药，正需要小青龙汤药性之热，如张氏加石膏，药性转平，反而与病不利。另一方面，小青龙汤加人参，张氏尚且要加石膏，若小青龙汤加附子，按张氏之理，则更要加石膏了。而小青龙汤膏附同加，虽无文献记载，但麻黄与膏附同用，则《金匮》有之。《水气病篇》越婢汤方，方后有：“恶风加附子一枚”。所以，小青龙汤加附子后，若出现热象，似可以再加石膏。

    北京名医赵锡武曾说：“喘息亦即哮喘，以小青龙汤为主方，挟有热象者小青龙汤与麻杏石甘汤合用。脉微细、恶寒、嗜睡者麻黄附子细辛汤加黑锡丹治之。” 他的话有助于我们对以上文献的学习与思考作一小结。小青龙汤加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，无热者，用本方轻剂，寒重者加附子，有热者加石膏。多年宿疾，及反复难愈的顽症，无热者加附子，有热者再加石膏。从中也可看到，前贤对成方进行加减有如下原则：辨症用药，针对病机，平衡药性。

和风细雨

学习了受益匪浅

登山望月

谢谢分享，收藏了

z1henzheng

复制学习，受益匪浅。

冠成妈妈

学习学习。

姜与炙甘草

干姜，细辛，五味子是治疗寒咳的三兄弟, 谁也离不开谁,  我称之为寒邪三剑客!

孙海亮晶晶

干姜，细辛，五味子是治疗寒咳的三兄弟, 谁也离不开谁,  我称之为寒邪三剑客!
姜与炙甘草 发表于 2011-6-9 09:41

    更确切为“寒饮”

姜与炙甘草

对, 是寒饮, 我用词不当.

今天看刘渡舟老师的伤寒论讲稿的太阳篇也提到了这三个药的配伍.

感慨一下, 刘渡舟老师的书真厉害呀! 他的徒弟郝万山老师的伤寒论讲稿就不如他讲的仔细耐看.

玉琢儿

这篇文章我看的很仔细，因为孩子得咳喘时，老师用的基础方就是小青龙汤，加石膏，加黑附片，加厚朴，一剂止喘。经方真利害！

海边人家

我婆婆咳嗽了快一个月了都没好。不知道能不能用这个方子？我看症状和这里病例差不多的。

连山

是指清鼻涕，不是早上黄鼻涕，晚咳多，无痰，白天白鼻涕，偶咳，舌薄白苔能用否，咳三月以上。