家中先生有汗斑，烦请孙老师看看，图见附件

宁静致远

成人问诊单
1、请详细填写下列条目
性别： 男   
年龄： 31岁
籍贯： ;江苏
婚否： ;已婚
身高： ;173CM
体重： ;120斤
腰围： 2尺3了
肤色： （请描述皮肤是什么颜色） 白
目前气候：睛好
所在地方;
主要症状： 从脖子下面开始前胸后背，腋下都是汗斑，见附件中的图片，腋下居多，从2005年至今每年都有，情况是年年递增，越来越严重，此汗斑原于先生05年去海南旅游洗了一次海水澡就这样子了，只要一到夏天就会有，  不过今年春天也有了，现在有时还觉浑身很痒的，前两年还去中医院看看， 用点药外涂，不过到了第二年还是会发的，近两年就不去医院了， 不过今年开始越来越多了，而且有时蛮痒的，老师其实先生也不知为何有汗斑，05年先生是没有的，就是去洗了一次海水澡就有了，
;
发病经过： ;
;
西医病名： ;
是否长期用过激素： ;否
是否大量用过消炎药： ;否
是否做过内脏手术： ;否
;
2、请仔细选择下列部位身体状态(去掉下列没有的情况) ;
脉（左）：   ;
脉（右）： ;
面：  白里透点黄
   ;
眼：  白睛色青
   ;
舌：   尖红   
   ;
耳：
  ;
目： 干涩   昏花   眩晕   流泪   痛   痒   左   右 ;
  ;
口： 苦   干   酸   淡无味 异味   溃疡   流涎;
   ;
鼻： 不通   流涕   喷嚏凉   热   左孔   右孔 ;
  ;
咽： 干   痛   痒   吞咽困难 ;
;
胸： 满   闷   胀   痛   骨痛   热   凉

乳： 胀   痛   增生   肿块   左   右

胁： 胀   痛   热   凉   左   右

腹： 胀   满   痛   肿   硬

外阴： 肿   胀   痛   热   凉   如烧   坠胀   挛缩

心和心跳次数 烦   悸   慌   紧   痛   凉   热   跳快

心下： 满   闷   堵   胀   烧

胃：胀有时有点不消化

头： 痛   晕   麻   木   昏   沉重

项： 僵   痛   酸重   不能转动

肩： 痛   凝   沉重   萎缩   凉   热   左   右

臂： 痛   麻   木   胀   酸   颤   凉   热

手： 凉   热   干   出汗   麻   颤   指痛   甲痛 萎缩

背： 痛   酸   重   胀   凉   热   

腰： 酸   重   痛   胀   凉   热  

腿：内侧   外侧 痛   酸   重   麻   木   肿   胀   僵 软   凉   热   左   右

膝： 痛   肿   凉   热   软   骨痛   无力

足： 痛   胀   麻   木   软   凉   热
足跟： 痛   凉   热   麻   胀  

足趾： 麻   痛   胀   凉   热   
3、请选择与下列项目对应的身体状况（以下各项目为必选，每一项目都必须详细选择）
饮：    少

食：    少     喜粥   

睡眠： 多   少   失眠   多睡   多梦   易醒

大便： 有时成形有时不成形

小便： 多   少   不畅   不禁   色黄   色白   次数多 次数少

房事： 有   无   多   少   阳亢   阳痿   早泄   手淫 曾堕胎

女士必填： 女性患者请详细选择月经、白带状况（必选）   
月经： 有   无   先期   后期   多   少   暗   红   淡

浓稠   清稀   有血块   痛经   漏泻   

白带： 有   无   多   少   白   黄   腥   臭
  
4、请回答身体经常有如下哪些症状
乏力倦怠   
;
淋巴节肿大   胸骨刺痛   站立觉累   静脉曲张   骨发空   骨发热   梦遗   早泄   阳痿

不孕   发热   出汗   怕冷   怕风   怕热   哮   喘   咳   气短   有痰   打嗝   呕逆
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恶心   腹泻   便血   尿血   吐血   鼻血   牙龈出血   烦躁   肢体震颤   肢体僵硬


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5、七情何者为重

忧郁

大侠

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