求助大医养生问诊单
<p align="left"><b>大医养生问诊单</b><b> -</b><b>(成人)</b> Post By:2010-3-11 12:20:56 </p>
<p align="left"> 1、请详细填写下列条目 ­</p>
<p align="left">­性别: 女 ­</p>
<p align="left">年龄: ­35</p>
<p align="left">籍贯: ­金华</p>
<p align="left">婚否: 已­</p>
<p align="left">身高:166 ­</p>
<p align="left">体重: ­55</p>
<p align="left">腰围: ­2.2</p>
<p align="left">肤色: (请描述皮肤是什么颜色) 脸色偏黄, 无光泽.­</p>
<p align="left">目前气候:­潮湿</p>
<p align="left">所在地方:­台州</p>
<p align="left">主要症状:月经不调, 月经提前10天。 ­</p>
<p align="left">­</p>
<p align="left">发病经过: ­08年6月份后,月经一直没来,后经三个月的激素,来了,09年2月份人工流产,后月经提前10多天,三四个月后又推迟10多天,现前三个月提前8天,这个月提前10天。</p>
<p align="left">­</p>
<p align="left">西医病名: ­</p>
<p align="left">是否长期用过激素: ­用过三个月。</p>
<p align="left">是否大量用过消炎药: 无­</p>
<p align="left">是否做过内脏手术: ­</p>
<p align="left">­</p>
<p align="left">2、请仔细选择下列部位身体状态(去掉下列没有的情况) ­</p>
<p align="left">脉(左): ­</p>
<p align="left">脉(右): ­</p>
<p align="left">面: 黄 ­</p>
<p align="left">眼: 眼下色青眼皮肿 ­</p>
<p align="left"> ­</p>
<p align="left">舌: 滑湿 白苔 ­</p>
<p align="left"> ­</p>
<p align="left">耳: 左耳有时会痛 ­</p>
<p align="left">目: 干涩 </p>
<p align="left"> 口: 时常溃疡 ­</p>
<p align="left">鼻: ­</p>
<p align="left"> 咽: ­</p>
<p align="left">胸: ­</p>
<p align="left">乳: 月经前痛 左 ­</p>
<p align="left"> 胁:月经前 痛 左 </p>
<p align="left">心和心跳次数 烦 悸 ­</p>
<p align="left"> 手: 月经前手心发热 ­</p>
<p align="left">腰: 有时会酸 </p>
<p align="left"> ­ ­ ­­</p>
<p align="left">­3、请选择与下列项目对应的身体状况(以下各项目为必选,每一项目都必须详细选择) ­</p>
<p align="left">­饮: 少 喜热 喜辣 喜甜­</p>
<p align="left"> 食: 多 喜面 </p>
<p align="left">睡眠: 失眠 多梦 易醒 ­</p>
<p align="left"> 大便: 湿 粘 色黑 一日一次 ­</p>
<p align="left">小便: 色黄 ­</p>
<p align="left"> ­房事: 有 曾堕胎 ­</p>
<p align="left"> ­女士必填: 女性患者请详细选择月经、白带状况(必选) ­</p>
<p align="left">月经: 先期 淡 ­清稀 有血块 </p>
<p align="left"> ­白带: 有 黄 ­</p>
<p align="left"> ­</p>
<p align="left">4、请回答身体经常有如下哪些症状 ­</p>
<p align="left">­ 怕冷 恶心 烦躁 右手食指握书时会颤动­</p>
<p align="left">­</p>
<p align="left">5、七情何者为重 ­</p>
<p align="left">­ 忧郁 惊悸 ­</p><br/>
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