严重复发性口腔溃疡-问诊单
<p><span>1、请详细填写下列条目<span lang="EN-US"> ­</span></span><span lang="EN-US" style="FONT-SIZE: 5.5pt"><?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /><o:p></o:p></span></p><p><span>­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>性别： 男<span lang="EN-US"> </span></span></p>
<p><span>年龄：<span lang="EN-US"> 22­</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span>籍贯：<span lang="EN-US"> ­河北</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span>婚否：<span lang="EN-US"> ­否</span></span></p>
<p><span>身高：<span lang="EN-US"> ­170</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span>体重：<span lang="EN-US"> ­60</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span>腰围：<span lang="EN-US"> ­</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span>肤色： （请描述皮肤是什么颜色）脸部、耳朵 红色<span lang="EN-US"> ­</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span>目前气候：<span lang="EN-US">­</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span>所在地方：<span lang="EN-US">­河北</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span>主要症状：<span lang="EN-US"> ­反复性口腔溃疡（舌头口腔内全是溃疡面，严重时眼睛嗓子不舒服）、便秘、多梦</span></span></p>
<p><span>­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>发病经过：<span lang="EN-US"> ­发病有3年，以前有轻微的便秘、脸油质皮肤长期长痘，2007年得带状疱疹 中医治疗好后，开始每个月一次口腔溃疡，当时基本是吃些消炎药；2008年 开始严重 去北京协和看过，西医诊断为复发性口腔溃疡，开药吃好了一段时间，2009年又复发且严重，09年底看中医门诊，诊断为带状疱疹治疗时吃寒凉药物伤及脾胃，开补脾胃中药。吃近三十附未起作用。现在舌头口腔内全是溃疡面，严重时眼睛嗓子不舒服，病人痛苦不堪。</span></span></p>
<p><span>­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>西医病名：<span lang="EN-US"> ­复发性口腔溃疡</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span>是否长期用过激素：<span lang="EN-US"> ­以前一直是吃西药治疗</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span>是否大量用过消炎药：<span lang="EN-US"> ­以前一直是吃西药治疗</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span>是否做过内脏手术：<span lang="EN-US"> ­否</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span>­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>2、请仔细选择下列部位身体状态<span lang="EN-US">(</span>去掉下列没有的情况<span lang="EN-US">) ­</span></span><span lang="EN-US" style="FONT-SIZE: 5.5pt"><o:p></o:p></span></p>
<p><span>脉（左）：</span><span> ­弦脉<o:p></o:p></span></p>
<p><span>脉（右）：</span><span><span lang="EN-US"> ­弦脉（中医大夫诊断时说的）</span></span><span lang="EN-US" style="FONT-SIZE: 5.5pt"><o:p></o:p></span></p>
<p><span>面： 红<span lang="EN-US"> </span></span><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>眼：<span lang="EN-US"> 眼睛看着水汪汪的，双眼皮（本来是单），严重时感觉有点外凸</span><span lang="EN-US"> ­</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>舌： 肥大<span lang="EN-US"> </span>有齿痕<span lang="EN-US"> </span>苔腻<span lang="EN-US"> </span>白苔<span lang="EN-US"> </span>中有裂纹<span lang="EN-US"> ­</span></span></p>
<p><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>耳： <span lang="EN-US"> ­</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>目： <span lang="EN-US"> 严重时看东西有睡觉的感觉</span><span lang="EN-US"> ­</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>口： <span lang="EN-US"> </span>干<span lang="EN-US"> </span><span lang="EN-US"> ­</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>鼻： </span><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>咽：</span><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>胸：</span><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>乳：</span><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>胁： </span><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>腹：</span><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>外阴：</span><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>心和心跳次数 </span><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>心下：</span><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>胃：</span><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>头：</span><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>项： 僵<span lang="EN-US"> </span><span lang="EN-US"> </span>酸重</span><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>肩： <span lang="EN-US"> </span>凝<span lang="EN-US"> </span>沉重<span lang="EN-US"> </span></span><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>臂： </span><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>手： </span><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>背：</span><span> </span><span>­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>3、请选择与下列项目对应的身体状况（以下各项目为必选，每一项目都必须详细选择）<span lang="EN-US"> ­</span></span><span lang="EN-US" style="FONT-SIZE: 5.5pt"><o:p></o:p></span></p>
<p><span>­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>饮： 多<span lang="EN-US"> </span><span lang="EN-US"> </span>喜温<span lang="EN-US"> </span><span lang="EN-US"> ­</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>食： 多<span lang="EN-US"> </span>喜米<span lang="EN-US"> </span>喜面<span lang="EN-US"> </span>喜粥<span lang="EN-US"> </span>喜油腻<span lang="EN-US"> ­</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>睡眠： 多梦<span lang="EN-US"> </span>易醒<span lang="EN-US"> ­</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>大便： <span lang="EN-US"> </span>湿<span lang="EN-US"> </span>粘<span lang="EN-US"> </span>便秘<span lang="EN-US"> </span><span lang="EN-US"> </span>色黑<span lang="EN-US"> </span><span lang="EN-US"> ­</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>小便： 多<span lang="EN-US">­</span><o:p></o:p></span></p>
<p><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>房事： <span lang="EN-US"> </span>无</span><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span> ­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>4、请回答身体经常有如下哪些症状<span lang="EN-US"> ­</span></span><span lang="EN-US" style="FONT-SIZE: 5.5pt"><o:p></o:p></span></p>
<p><span>­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>乏力倦怠<span lang="EN-US"> </span><span lang="EN-US"> </span></span><span>­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>5、七情何者为重<span lang="EN-US"> ­</span></span><span lang="EN-US" style="FONT-SIZE: 5.5pt"><o:p></o:p></span></p>
<p><span>­<o:p></o:p></span></p>
<p><span>忧郁<span lang="EN-US"> </span>思虑<span lang="EN-US"> </span><span lang="EN-US">­</span></span></p><br/>
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